FORMULAIRE D’INSCRIPTION – PATINAGE ARTISTIQUE

FINALE RÉGIONALE STAR MICHEL-PROULX, CÔTE-NORD, 2011

Zone de Texte: ð F ou ð M

 

21 au 23 JANVIER 2011 FORESTVILLE

 

 

NOM : _________________________     PRÉNOM : __________________________

 

Adresse : _______________________   Ville : ____________________________

 

Code postal : _____________________    Téléphone : _________________________

 

Âge : _______________________ Date de naissance : _____ (A) _____ (M) ____ (J)

 

No Patinage Canada : ________________  Club d’appartenance : __________________

 

Nom de l’entraîneur : ________________________ Téléphone : _______________

Niveau : ____________________________________________________________

 

Veuillez m’inscrire dans la catégorie suivante :

SIMPLE

DANSE

OLYMPIQUES SPÉCIAUX

Débutant

 

Préliminaire

 

Niveau 1 Dames

 
           

Pré-Préliminaire

 

Junior Bronze

 

Niveau 1 Messieurs

 

Intermédiaire

 

Senior Bronze

 

Niveau 2 Dames

 

Préliminaire

 

Junior Argent

 

Niveau 2 Messieurs

 

Junior Bronze

 

Senior Argent

 

Niveau 3 Dames

 

Senior Bronze

 

 

 

Niveau 3 Messieurs

 

Junior Argent

 

SIMPLE

 

 

 

Senior Argent

 

Sans limite 6 ans *

 

*Femme seulement

 

Or

 

Sans limite 7 ans *

 

 

 

COUPLE

 

Sans limite 8 ans

 

 

 

Ouvert

 

Sans limite 9 ans

 

 

 
           

 

N.B. Les formulaires doivent être reçus au plus tard le 1er décembre 2010 et envoyés à :

 

         CLUB DE PATINAGE ARTISTIQUE PATIN D’ARGENT

10, 10e Rue, Forestville (Québec)  G0T 1E0

fosterchantal@hotmail.com

 

Inscription : 52 $ par événement. Le chèque doit être fait au nom du Club de patinage artistique Patin d’Argent.  (Aucun remboursement ne sera fait après la date limite d’inscription et aucun chèque post-daté ne sera accepté.)

 

Je certifie que les renseignements ci-haut sont exacts : ________________________

                                                                                       (Signature d’un responsable du club)