ARCN

FORMULAIRE D’INSCRIPTION – PATINAGE ARTISTIQUE

JEUX DU QUÉBEC RÉGIONAUX, CÔTE-NORD, 2011

22 au 24 JANVIER 2011 Forestville (UPU sans élimination)

Ou le 29 JANVIER 2011 (pointage par CPC avec élimination)
___M ____F

NOM : _________________________ PRÉNOM : __________________________

Adresse : _______________________ Ville : ____________________________

Code postal : _____________________ Téléphone : _________________________

Âge : _______________________ Date de naissance : _____ (A) _____ (M) ____ (J)

N^o Patinage Canada : ________________ Club d’appartenance : __________________

Nom de l’entraîneur : ________________________ Téléphone : _______________

Niveau : ____________________________________________________________

Veuillez m’inscrire dans la catégorie suivante :

SIMPLE		COUPLE		OLYMPIQUES SPÉCIAUX
A – Novice Dames	_____	G – Juvénile Couple	_____	I – Niveau 1 Dames	____
B – Pré-Novice Dames	_____			J – Niveau 1 Messieurs	____
C – Juvénile Dames	_____			K – Niveau 2 Dames	____
	_____	DANSE		L – Niveau 2 Messieurs	____
D – Novice Messieurs	_____	H – Juvénile Danse	_____	M – Niveau 3 Dames	____
E – Pré-Novice Messieurs	_____			N– Niveau 3 Messieurs	____
F – Juvénile Messieurs	_____

N.B. Les formulaires doivent être reçus au plus tard le 19 octobre 2011 et envoyés à :

JEUX DU QUÉBEC RÉGIONAUX, CÔTE-NORD, 2011

Association régionale de patinage artistique région Côte-Nord (ARPACN)

1389, rue Mc Cormick, Baie-Comeau (Québec) G5C 2S7

dionimbo@globetrotter.net

Inscription : $52.00 par événement. Le chèque doit être fait au nom de l’Association régionale de patinage artistique. (Aucun remboursement ne sera fait après la date limite d’inscription et aucun chèque post-daté ne sera accepté.)

Je certifie que les renseignements ci-haut sont exacts : ________________________

(Signature d’un responsable du club)